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1.受診歴※	有無
2.薬服用歴※	有無【有の場合】
3.コース※	人間ドック＜所属先のある方＞その他＜個人の方＞【コース選択】 ※ご参照下さい協会けんぽ会社名保険証番号記号健診
4.胃検査※	カメラバリウム胃なし
5.婦人科ありの方	【乳房検査】マンモグラフィーエコー
6.その他オプション希望
7.希望日※	第1希望第2希望第3希望第4希望第5希望
8.胃カメラ希望の方	【眼圧高い】有無【緑内障】有無
9.女性の方	【妊娠の可能性】有無【授乳の有無】有無
10.脳ドック希望の方	【体内金属】有無
11.その他連絡事項