トップページ > 問診票

その他

問診票（風邪症状の方用）

注）当院より入力をお願いした方のみご使用ください。

以下の質問にお答えください。

※は必須事項です。

お名前※
フリガナ（全角カナ）※
性別※ 男性 女性
生年月日※ 年 月 日
メールアドレス（半角）
ご住所※ 〒-
電話番号（半角）※
1.風邪症状の発症時期※
2.症状※ 発熱
現在の体温℃
最高体温℃
咳
全身倦怠感
頭痛
吐気・嘔吐
下痢
結膜炎
嗅覚、味覚障害
咽頭痛
鼻水
痰
鼻づまり
関節痛
胸部痛
呼吸困難
その他
3.新型コロナウイルス感染症
陽性者との濃厚接触歴の有無
※家族（同居人）も含む※		 有 無
4.過去14日以内の本人もしくは
家族（同居人）の県外への
移動の有無
※国外も含む※		 有 無
5.現在の家族内（同居人）の
発熱・咳などの風邪症状の有無※		 有 無
6.過去14日以内の屋内で
50人以上が集まる
集会・イベントへの参加の有無※		 有 無
7.コロナワクチン接種の有無
※正確な月日や種類が不明な
場合は「〇年〇月頃」「不明」
等の記載でかまいません。※		 有 無
【有の場合】
接種回数回
直近の接種年月日
直近の接種ワクチン種類
8.基礎疾患の有無※ 有 無
【有の場合】
悪性腫瘍
慢性呼吸器疾患（COPD等）
慢性腎臓病
心血管疾患
脳血管疾患
喫煙歴
高血圧
糖尿病
脂質異常症
肥満（BMI30以上）
妊娠
臓器の移植、免疫抑制剤、抗がん剤等の使用、その他の理由による免疫機能の低下
9.薬、注射、食物等での
アレルギー症状の有無※		 有 無
【有の場合】
10.前立腺肥大もしくは
緑内障の既往歴の有無※		 有 無
【有の場合】

ページの先頭へ

その他